Segers & associés, Chaussée d'Alsemberg, 1235 - B1180 Bruxelles - Tél. +32 2 332 20 31

Votre partenaire de confiance
Prets hypothecaires Société
Crédits hypothécaires
Calculez votre prêt
Produits d'assurances
Crédits à court terme
Déclaration de Sinistre on-line
Contact
  Crédits hypothécaires
  et assurances


  Votre partenaire de confiance
Déclaration de sinistre : incendie

A. Informations diverses

Preneur d'assurance

Nom :    (*)
Prénom :    (*)
Adrese :    (*)
Commune :    (*)
Téléphone :    (*)
Profession:    
Numéro de contrat :    (*)

Sinistre

Lieu :    (*)
Date et heure :    / / à :  (*)

Procès verbal

Numéro du P.V. :    
Date :    / /  
Police de :    

Autre assurance qui pourrait intervenir dans le règlement de ce sinistre

Compagnie :   
Police numéro :   

B. Dommages

Nature des dommages

   Incendie
   Glissement de terrain
   Explosions et implosions
   Tremblement de terre
   Foudre
   Conflits du travaion et attentats
   Fumée
   Vandalisme
   Dégâts électrique
   Dégradations immobilières
   Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace
   Décongélation
   Heurt
   R.C. immeuble
   Bris de vitres et sanitaires
   Vol
   Dégats des eaux
   Inondation
autre :

Biens endommagés

   Bâtiment
   Marchandises
   Caravane
   Contenu
   Matériel
   
autre :

Estimation de l'étendue des dommages


C. Relation détaillée des causes, circonstances et nature de l'accident




Je déclare en toute bonne foi et à ma meilleure connaissance que mes déclarations sont conformes à la vérité

Fait à , le / /



Copyright 2004 Ewapps s.a. Tous droits réservés
Sites amis Meilleurs taux Credit hypothecaire