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Déclaration de sinistre : responsabilité civile

A. Informations diverses

Preneur d'assurance

Nom :    (*)
Prénom :    (*)
Adrese :    (*)
Commune :    (*)
Téléphone :    (*)
Profession:    (*)
Numéro de contrat :    (*)

Sinistre

Lieu :    (*)
Date et heure :    / / à :  (*)

Procès verbal

Numéro du P.V. :    (*)
Date :    / /  (*)
Police de :    (*)

Autre assurance qui pourrait intervenir dans le règlement de ce sinistre

Compagnie :   
Police numéro :   

B. Personnes présentes

Assuré impliqué dans le sinistre

Nom :    
Prénom :    
Date de naissance :    / /  
Profession:    

Tiers ayant subi un dommage

Nom :    
Prénom :    
Date de naissance :    / /  
Adrese :    
Commune :    
Téléphone :    
Profession:    
Compagnie d'assurance :    
Police numéro :    
Présence de dommages corporels :     
Nature des blessures :    
Présence de dommages matériels :    
Nature des dommages :    
(si un véhicule est impliqué, veuillez préciser le type de véhicule et le n° de plaque)

Témoin(s) de l'accident (Nom, Prénom et adresse du/des témoin(s))


Etes-vous d'accord que le tiers soit indemnisé ? 

C. Relation détaillée des causes, circonstances et nature de l'accident




Je déclare en toute bonne foi et à ma meilleure connaissance que mes déclarations sont conformes à la vérité

Fait à , le / /



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